Objetivo: Analisar o impacto das etiologias estruturais na resposta terapêutica do estado de mal epiléptico refratário (EME-R) em pediatria, correlacionando o substrato neuroanatômico à refratariedade e aos desfechos clínicos. Metodologia: Revisão bibliográfica qualitativa e descritiva, realizada nas bases PubMed e SciELO, incluindo estudos publicados entre 2013 e 2026. Resultados e Discussão: As etiologias estruturais associam-se à menor resposta aos anticonvulsivantes, maior duração das crises, necessidade de suporte intensivo e pior prognóstico, devido à formação de redes neuronais hiperexcitáveis e alterações dos mecanismos inibitórios. O midazolam destaca-se como principal agente de terceira linha, enquanto protocolos institucionais reduzem o tempo de intervenção. Conclusão: A identificação precoce da etiologia, especialmente por neuroimagem, associada ao escalonamento terapêutico oportuno e individualizado, contribui para otimizar os desfechos clínicos e reduzir a morbimortalidade no EME-R pediátrico.